一

　　2023年12月到河南调研，有村干部说，现在收医疗保险比过去收农业税还难。收农业税公认是取消农业税前“天下第一难”的工作，说收医疗保险是天下第一难显然有些夸张了。刚刚过去的精准扶贫和疫情防控，难度肯定要远大于收医疗保险的。有乡镇干部就讲了：“经过精准扶贫的干部，什么都能干”。河南扶贫2017年填报表格就有下乡扶贫的第一书记累死在岗位上。有一个参加扶贫的乡镇干部说，他所在乡镇贫困村第一书记几乎每个人都在2017年填报表格期间累病了，其中15个包村干部有6个熬出高血压。

　　不过，当前农民普遍不愿缴纳医保也是真的。进入12月，我们调研乡镇完成比率最高的村也才76.66%，最低才49.72%，全镇应当缴纳医保人数为5.1万，实际缴纳3.1万，完成比率62.25%。到2024年1月1日，调研乡镇终于完成80%。

　　与河南类似，广东L镇12月23日进度，排第一的村完成比率为95.81%，排最后一名（38名）的为60.55%，全镇应缴纳人数为13.7万人，实际缴纳10.1万人，缴纳率73.71%。因为即将到了年底，L镇将任务分解到每天，要求村干部必须完成任务，并要求每个村支书（兼主任）现场表态一定完成任务，结果最后一名村主任表态不是一定完成而是尽量完成，镇党委当场决定停了他的村主任职务，之前已因为排名靠后停了他村支书职务。在L镇所在县，收医保社保成为村干部压力最大的工作，为了应对压力，村里负债去给村民缴社保医保。图斑整治是村干部最头痛的头等大事，因为上级考核压力更大处罚更严厉。

二

　　医疗保险，国家出大头，农民出小头。生病住院这样的风险是普通农户最大的风险，生病致贫也是最常见的情况。更重要的是，如果没有医疗保险，大病拖，小病扛，农民有病不能及时治疗身体得不到保障。国家通过在农村实行全覆盖的医疗保险，为保障农民健康，做到有病必治，防止一人生病全家返贫，就极为重要。某种意义上，当前对农民身体健康和家庭发展构成最大威胁的就是生病，尤其生大病，大病治疗花费高昂，一般农户只要有一个人生大病，就往往要耗尽家产，甚至有病治疗不起而不治。医疗保险主要就是要应对生大病治不起的问题，由国家出大头农户出小头，筹措资源重点解决生大病农户的医疗费用，因此就相当于众人抬一的众筹机制。

　　众人抬一，生大病农户花钱多，没有生病农户所缴纳医保费用就用于生大病农户的医疗费。没有人想生大病，没有人可以保证自己不生病。生大病是概率性的，众人抬一，就可以降低每个人的风险。何况，国家为农村医疗保险注入了大笔财政资金。

三

　　当前全国农村医保缴纳费用为每人380元，一个农户家庭5口人，就要缴纳1900元，对于收入有限的农户来讲，这还真不是一笔小钱。正常情况下面，一个农户家庭可能很多年用于治疗的费用都不会超过1900元。而仅仅在十多年前，农户缴纳医保费用每人才10元、20元，十多年时间，缴纳医保费用增加了十倍还多，农户当然就有点承担不起，也就不愿意缴纳了。

　　实际上，刚开始进行新农合时，农户按每人10元缴纳，国家财政按每人10元配套，农民负担不重，国家财政负担也不重。按全国有6亿农民计算，国家财政一年负担农村合作医疗费用仅60亿元。现在农村医保，农户每人缴380元，国家财政每人补640元，还是按6亿农民计算，国家财政一年要支出3840亿元，这就是一个比较巨大的财政支出项目了。

　　当然，现在农民所享受到的医疗报销范围和报销比例也比过去大幅度提高，过去大病医疗最多只能象征性地报销一点，现在大病医疗报销范围大比例高，生了大病有医保做保障，也就敢于住院就医，也就大大提高了农户获得医疗的机会，保障了农民身体健康。当然也大大减轻了生大病病人家庭负担。

四

　　看病贵，看不起病，对于家庭贫困的农户尤其致命，通过参加医疗保险来获得医疗保障，尤其防范万一生大病，就变得极为重要。通过众人抬一，再加上国家强力财政支持，农户家庭万一有家人生大病，也可以得到及时医疗，就大大提高了农户抗疾病风险的能力。

　　整个社会，没有人不赞成可以提高抗疾病风险的医疗保障，有病看不起，有病不能治，这是最大的社会悲剧。同时，医疗是要花钱的，尤其是大病治疗要花很多钱。天下没有免费午餐，医疗费用只能通过众人抬一加上国家补助，才能筹集起来。因为人人可能生病，每个人都会本能地从自己立场出发，赞同可以防范疾病风险的医疗保险。

　　农民为什么又不愿缴纳医保了呢?

　　显然，医保合理性源自农民强烈的内在需求，国家强力推动则是医疗保险得以可能的前提。通过国家推动，包括国家财政大力度补助；新型农村合作医疗建立起来了，并有效运转这么多年。

　　一旦建立了新型农村合作医疗制度，国家本能地就会希望借这个制度来解决更多问题，为更多生病农户排忧解难。解决更多问题，更多的排忧解难，换句话说，就是要花更多的医保资金。花了更多的钱就必须要收更多钱，因为没有无缘无故的财富，因此，新型农村合作医疗向农户的收费和国家补助都飞速上涨，以致于成为了当前农户切切实实的大负担了。虽然存在生大病风险，加入合作医疗可以防范风险，不过，现在每年缴纳医保资金压力已经足够大。世界上不可能排除所有风险，如果要排除所有风险，就一定是支出无比大的。农户对自己家庭成员的身体状况做经验评估，认为家庭没必要花上千元去赌万一生大病的风险，他们就会选择不缴费。

　　国家希望借医疗保险来做更多的事情，比如农民贫困的一个原因是因病致贫，解决因病致贫的办法就是大幅度提高贫困户医疗报销范围与报销比例，对于未报销部分再进行二次报销，然后还有政府专门的大病救助，以及各种救助，目标是争取让贫困户生病了医疗不花钱。既然治疗不花钱，贫困户就可以小病大治，医院也特别欢迎贫困户住院治疗，因为贫困户的医保更容易报销。并且，贫困户不用缴纳医保，而是由政府代缴。

　　不仅对于贫困户，而且对于低保户和五保户，全国各级地方政府也是通过提高医疗报销比例，允许二次报销，纳入大病救助，以及免除医保缴费等等来减轻低保户和五保户的医疗负担。

　　既然低保户只花小钱甚至不花钱就可以获得更好的医疗，就会有很多生病农户希望成为低保户，以减少医疗支出，因此，在当前（更不用说过去）全国农村普遍出现了生大病农户强烈要求进入低保户，目的不是为了低保金而是为了提高医疗报销比例及大病救助资金，也是因此，全国农村当前仍然普遍存在生大病重病慢性病，就单独纳入低保（因为家庭经济条件比较好，不符合家庭低保户条件），以享受低保户特殊的医保政策好处。在农民那里以及在基层干部那里甚至在地方政府眼中，有人生大病，值得同情，纳入低保户以享受医保好处和大病救助好处理所当然。

　　这样一来就出现了一个怪圈，自我评估家人身体好不用通过缴纳医保以提高抗大病风险的农户不愿缴纳医保，万一生了大病就可能纳入低保户从而获得更高医疗报销比例，以及就更加不愿缴纳医保，所有生大病的人都试图通过进入低保来获得更高比例和更大范围的医疗报销，就会造成一个众所周知的结果，农村医保支出范围越来越广，支出数量越来越大，虽然国家在持续提高医保收费，及增加国家财政补助，却赶不上医保支出，以至于当前全国普遍出现了医保基金亏空。医保基金亏空，就更加需要提高农户医保缴纳标准，以及更加需要提高医保完成率。一件本来是惠民的皆大欢喜的好事，现在竟然变成了让人为难的事情。真是让人感慨。

五

　　世界上没有无缘无故的财富，做好事是要花钱的。当前农村医疗保险中出现问题的原因大致有以下三个方面：

　　第一，为提高农户应对疾病的风险，国家就不得不持续增加投入，包括提高医保标准，增加财政补助。因为强大的社会舆论压力，国家降低农户应对疾病风险的期待过高，造成医保支出增加过快过大和收费与补助压力过大的问题。

　　第二，精准扶贫政策和特困救助政策绑架医保，导致医保失血过多。

　　第三，医保本身存在福利化倾向。

　　三者加起来的意思就是，农村医疗保险不可能包治百病，不可能解决所有农民的医疗问题防范所有医疗风险。客观上这个世界是存在风险的，医疗必须适度，要将风险控制到零，就必然会出现过度医疗，就一定会导致医疗成本无比高，医保体制最后被摧毁的可能。

　　在农村调研，农民说，治得了病，治不了命。慈善的归慈善，医保的归医保，农村医疗保险如果被慈善道德绑架，就不可能有前途。

　　2024年1月2日上午